Quemaduras I

Introducción

Las quemaduras constituyen uno de los traumas más severos al que puede ser sometido el ser humano, no solo por las alteraciones sistémicas que se producen, la extensa estadía hospitalaria y su alto costo de tratamiento, sino también por las graves secuelas con limitación funcional y estética, las alteraciones psicológicas posterior a su tratamiento, que hacen a veces muy difícil o imposible la reinserción de estos pacientes a su entorno social.

Definición

Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico ya sea físico, químico, biológico que producen alteraciones que varían desde el eritema hasta la necrosis de las estructuras afectadas.

La evolución y pronóstico del paciente quemado depende la intensidad y el tiempo de exposición a la fuente de calor, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad y prontitud del tratamiento que se preste en la etapa aguda.

Aspectos Epidemiológicos

El Perú, a pesar de poseer una economía orientada hacia la industrialización y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles socioeconómicos bajos. Aunque no existen cifras propias se estima que una persona de cada 200 se quemará por año, pero solamente el 10% de estas quemaduras serán moderadas o mayores y necesitarán tratamiento médico.

Los mecanismos en orden de frecuencia son: líquidos calientes, fuego, eléctricos, explosión, metales calientes y químicos.

Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85% podría evitarse, ya que se deben generalmente a descuidos, domésticos o laborales.

Los accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domésticos (60%) siendo más frecuentes en niños, adultos jóvenes y mayores de 69 años, provocando quemaduras pequeñas a medianas.

Sin embargo los accidentes de trabajo (30%) y de tráfico presentan con frecuencia quemaduras más extensas la mayoría de ellas que requieren hospitalización.

Los infantes son más frecuentemente quemados en la casa y en la cocina (86%), por descuido de las personas a su cuidado.

La zonas corporales quemadas más frecuente son extremidades superiores, tórax,.cabeza y cuello.

La mortalidad para este grupo es de un 14 a 26 %.

Etiología

Los factores etiológicos son muchos y variados.

• Fuego Directo
• Líquidos calientes
• Sólidos calientes
• Por Congelación (Frío)
• Eléctricas
• Químicas
• Radiación
• Biológicos

Entre los agentes térmicos más frecuentes tenemos los  que pueden ser en (+) Caliente y se clasifican en:

a) Quemaduras por contacto, con un líquido caliente (suelen ser más o menos extensas y algo profundas) y con un sólido caliente (en general limitadas aunque profundas).

b) Quemaduras por Fuego Directo o por llamas (más o menos extensas, pero casi siempre profundas) que, cuando se producen en espacios cerrados se pueden  asociar a menudo a lesiones de vías respiratorias por inhalación de humos o substancias tóxicas producidas en la combustión (monóxido de carbono, isoniacidas, cianuro, partículas en suspensión, gases a alta temperatura, etc.).

Estos agentes etiológicos son los más frecuentes

Dentro de estos agentes térmicos también tenemos en (-) frío: Quemaduras por congelación.

Las quemaduras eléctricas pueden ser de dos tipos:

a) Quemaduras por flash eléctrico (arco voltaico):Al producirse un cortocircuito, se producen temperaturas muy altas ( hasta 3000º C) de muy corta duración (milisegundos), afectando las superficies corporales expuestas (cara, manos, etc…). La lesión es bastante superficial (generalmente de II grado). En este tipo de quemaduras no existe paso de corriente a través del organismo,  Es posible en estos casos, la aparición de afectación corneal (queratitis actínica) que requerirá atención específica. En ocasiones se asocia a quemaduras térmicas al prenderse la ropa del accidentado.

b) Quemaduras por contacto. El paciente tiene contacto con la fuente eléctrica y existe paso de corriente a través del organismo, son lesiones casi siempre muy profundas, en las que el porcentaje de superficie corporal quemada no es indicativo del daño real existente, dado que en los casos severos existen lesiones musculares, óseas, tendinosas, nerviosas y vasculares graves de la extremidad afectada; pueden asociarse a lesiones por electrocución.

Actualmente en la población general, cada día cobran más importancia las quemaduras producidas por radiaciones: solares, por luz ultravioleta o infrarrojos y radiaciones ionizantes; las primeras debida a la exposición excesiva, y en el último, frecuentemente, por yatrogenia.

Las quemaduras químicas se pueden clasificar en:

a) Quemaduras por ácidos, generalmente limitadas y de profundidad media siempre que hayan sido precozmente lavadas de forma abundante y

b) Quemaduras por bases o álcalis, más profundas que las producidas por ácidos y generalmente evolutivas.

Un caso especial de quemadura química es la producida por ácido fluorhídrico, habitualmente muy profundas y dolorosas, y que requieren un tratamiento específico por quelación del agente causal con gluconato cálcico intralesional, vigilando la aparición de hipocalcemias severas

Las quemaduras biológicas son pocos frecuentes y están dadas por algunos seres vivos (medusas, bactracios, algunos peces eléctricos, algunas resinas vegetales) que al ponerse en contacto con la piel produce irritación.

Factores de Riesgo

En el entorno habitual, doméstico, profesional o natural, podemos observar múltiples factores de riesgo. Se observa, habitualmente en personas de condiciones socioeconómicos bajos. Entre los domésticos, por citar algunos, encontramos las viviendas uni-habitacionales, descuido de las personas encargadas al cuidados de los menores de edad, cocinas de kerosene en mal estado (primus), los calefactores de agua caliente expuestos a los niños, uso de velas, descuido con cigarrillos encendidos, uso de fuego para cocinar, radiadores o estufas, enchufes en mal estado, cableado eléctrico inadecuado o defectuosos, etc,. Los factores de riesgo más frecuentes en el ámbito laboral suelen ser por exposición a sustancias químicas, pólvora, (pirotécnicos), electricidad o radiación con las deficiente medidas de seguridad que ofrecen los centros laborales.

En estos casos también hay que considerar Historia de agresión o autoagresión, maltrato infantil, historia de alcoholismo y/o drogadicción.

Diagnostico de las Quemaduras

En el diagnóstico se valoran 3 aspectos: La profundidad, la extensión y la etiología. Estos datos nos dará una idea del manejo, evolución y pronóstico de la Quemadura.

PROFUNDIDAD

Figura 1. Representación esquemática de las capas de la piel y como se compromete con las quemaduras : 1er. Grado (Epidermis), 2do Grado superficial (dermis superficial), 2do. Grado profundo (dermis profunda), 3er Grado (sobrepasa la dermis)

Quemadura de primer grado(Quemaduras Epidérmicas)

Afecta únicamente a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas y cura espontáneamente al cabo de 5 – 7 días con una descamación de la piel sin cicatriz. El ejemplo más típico es la quemadura solar.

Quemadura de segundo grado (Quemaduras dérmicas)

Afecta la piel parte variable de la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico.

Quemaduras de II Grado Superficiales:

Afectan a piel la mitad superficial de la dermis (dermis papilar). La característica principal es la formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quemada es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los pinchazos. Epiteliza en 14 – 21dias a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas. Ejemplos: escaldaduras.

Quemaduras de II Grado Profundas:

Afecta hasta la capa profunda de la dermis (dermis reticular). La superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa y la epitelización es lenta, puede demorar más de 35 días y curan frecuentemente con cicatrización severa o hipertrófica incluso pueden asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas. Ejemplo quemaduras por fogonazo, químicos débiles.

 

Quemaduras de tercer grado. Implican destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apéndices o anexos cutáneos. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un aspecto de cuero seco o ser exudativo. El signo patognomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. El tratamiento definitivo será la escarectomía y posteriormente  injertos cutáneos. Generalmente hay una historia de larga duración de exposición a altas temperaturas. Ejemplos: inmersión, fuego directo, eléctrica, química.

EXTENSIÓN

El porcentaje de superficie corporal quemada es un factor determinante para:

-Pronóstico del paciente quemado.

-Estimación de los requerimientos de fluidos en la fase aguda de las quemaduras graves.

Por eso es  importante el realizar una estimación cuidadosa y precisa del porcentaje de superficie corporal afectada por la quemadura.

1. La regla de los nueve de Wallace 

Es el método mas extendido para el cálculo rápido del porcentaje de superficie corporal quemada. No obstante, esta regla es poco fiable en la estimación de la superficie corporal quemada en niños debido a la importancia del extremo cefálico, que supone hasta el 18 % de la superficie corporal total en lactantes.

 

En quemaduras poco extensas, se considera que la superficie de la palma de la mano abierta del propio paciente equivale aproximadamente a un 1 % de la superficie corporal.

Existen tablas de cálculo, como la tabla Berkow , la de Galvestone o las de Lund y Browder que permiten una estimación mas ajustada al porcentaje de la superficie corporal del paciente, al comparar su herida con el gráfico que incorporan.

http://tratado.uninet.edu/c090803.html

2. Lund y Browder

UPP IV: TRATAMIENTO QUIRURGICO DE COBERTURA

Tratamiento Quirúrgica de Cobertura

La cirugía de la UPP tiene una reputación ingrata a causa de sus frecuentes complicaciones postoperatoria y recidivas dado a que las mismas condiciones que predisponen a una  UPP conspiran contra el éxito de la cirugía. Por ello es el desinterés por este tipo de cirugía que ha retrasando la aparición de conductas terapéuticas Médico Quirúrgicas adaptadas.

Por tales motivos la dificultad de su reconstrucción comienza con la selección del paciente: «No todo paciente con ulcera de presión es quirúrgico», en muchos de éstos pacientes ancianos, postrados, debilitados el tratamiento quirúrgico representaría un riesgo inminente.

Selección del Paciente

Este tratamiento esta indicado en las UPP de estadíos III y IV que no responden a tratamiento habitual, siempre valorando las perspectivas futuras del paciente, su riesgo quirúrgico, posibilidades de apoyo en su cuidado postoperatorio, etc.

«No todo paciente con ulcera de presión es quirúrgico». El factor más importante para lograr el éxito en la reconstrucción es la participación activa del paciente en el post-operatorio. Los malos candidatos para la reconstrucción quirúrgica son aquellos individuos desnutridos, con severas contracturas de las extremidades, que no se movilizan por sí solos y no cuentan con el apoyo de sus familiares o de personas que los cuiden. Cuando son tratadas sus úlceras utilizando colgajos para dar cobertura cutánea, con frecuencia vuelven a la misma posición que dio origen a la úlcera, comprimiendo el colgajo, lo que puede ocasionar la pérdida del mismo y aumentar las dimensiones de la lesión.

Paciente terminal: valorar más los riesgos que la cirugía puede causar que la definitiva curación de las heridas, recomendándose el tratamiento conservador con desbridamiento enzimático, apósitos de larga duración, carbón activado, etc.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

Indicaciones absolutas

• Hemorragia arterial importante. Puede aparecer en UPP profundas que afecten a grandes vasos. Es poco frecuente ya que estos vasos suelen encontrarse trombosados
• Sepsis sin otro foco evidente. Se instaurará una terapia antibiótica sistémica empírica y se procederá al desbridamiento de la úlcera dejando la covertura para un segundo tiempo.
• Osteomielitis con secuestros óseos. El tratamiento quirúrgico es el único capaz de obtener la curacion en estos casos.
• Comunicación de la UPP con la articulación de la cadera. Produce una artritis séptica que con frecuencia evoluciona a sepsis. En esta situación es necesaria el desbridamiento de los tejidos necróticos. Posteriormente la cavidad debe rellenarse utilizando colgajos musculares grandes como el de vasto lateral
• Fístula uretrales o rectales. Son raras y aparecen sobretodo tras isquiectomías demasiado agresivas. En su tratamiento se debe contar con la colaboración de urológos y cirujanos generales.
• Malignización de las úlceras. La transformación maligna en las úlceras crónicas tiene una latencia media de 20 años. El tipo más frecuente es el carcinoma de células escamosas y su pronostico es malo.Requiere la extirpación de la UPP con amplios márgenes libres de lesión.

Indicaciones relativas

• Cuando la UPP no afecta al hueso esta suele curar con el alivio de la presión y medidas conservadoras, sin embargo, el periódo de tiempo necesario es muy largo oscilando entre 6 y 12 meses. El tratamiento quirúrgico en estas circunstancias pretende reducir el tiempo necesario para alcanzar la curación.
• Lesionados medulares y politraumatizados, suelen presentar buen estado general y una esperanza de vida grande por lo que la cirugía esta especialmente indicada.
• Úlceras consecuencia de deformidades esqueléticas, ya que seguirán recidivando hasta que se solucione la causa determinante.
• UPP en los ancianos. Su indicación es muy pronblemática ya que los mismos factores que condicionan su aparición son responsables del mal resultado quirúrgico. La cirugía se indicará solo en pacientes seleccionados que permitan la descompresión de la zona quirúrgica.
• Dolor crónico secundario a la UPP.
• Úlceras recurrentes.
• Fracaso del tratamiento conservado.

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA 

• Adecuada protección del área ulcerada.
• Disminuir la pérdida protéica a través de la herida.
• Prevención de la sepsis y osteomielitis progresiva.
• Evitar la Amiloidosis II progresiva y daño renal.
• Disminuir costos de Hospitalización.
• Mejorar higiene y apariencia del paciente.
• Prevención de Neoplasia  (Ulcera de Marjolin).

PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

Principios de la cirugía de las UPP Conway y Griffith (1956)

Fueron originalmente 5 aunque posteriormente se les han realizado algunas modificaciones, las cuales se mencionan a continuación:

a)  Escisión total de la úlcera;

b)  Remoción del hueso infectado y reperfilado de las prominencias óseas;

c)  Hemostasia cuidadosa;

d)  Obliteración de todo espacio muerto potencial;

e)  Empleo de drenaje aspirativo;

f)  Diseño de colgajos bien vascularizados de forma tal que la línea de sutura no quede sobre áreas de presión y no perturbe la provisión vascular de otros colgajos que podrían utilizarse en el futuro y;

g) Obtención de un cierre primario y libre de tensiones en el sitio donante o uso de injertos de espesor parcial en tal sitio.

NOTA:

• Probar Tolerancia al decúbito ventral (desde 1 semana antes de la cirugía)  para evitar apoyo sobre el colgajo, relaja los músculos y zona de sutura.
• Alivio de la espasticidad.
• Considerar en todo caso la posibilidad de colostomía.

POSIBILIDADES QUIRÚRGICAS

INDEPENDIENTES A SU LOCALIZACIÓN

Son varias las posibilidades de cobertura de una UPP independientemente de su localización, pero cada una de ellas tiene sus indicaciones muy precisas.

• Cierre directo en úlceras superficiales pequeñas, con el inconveniente de que queda la cicatriz sobre un punto de presión y frecuentemente crea tensión con grandes posibilidades de dehiscencia.
• Injerto de piel Provee una cobertura inestable por eso se usa como tratamiento definitivo en úlceras superficiales en pacientes ambulantes o de forma temporal en pacientes en mal estado general que se contraindique otras operaciones mas grandes hasta que mejore su salud.
• Los colgajos cutáneos o dermograsos pueden usarse en dependencia de la localización, el tamaño, la profundidad y las cirugías previas, cuando es imposible emplear técnicas más efectivas y reparaciones secundarias sin embargo no consiguen rellenar los espacios muertos subcutáneos por lo que la tasa de recidivas es alta y sólo se usan ante la imposibilidad de emplear técnicas más efectivas y reparaciones secundarias.
• Los colgajos fasciocutáneos aportan una cobertura duradera con mínimas secuelas funcionales y un bajo índice de recidivas y producen minimas secuelas funcionales pero solo llegan a rellenar parcialmente las ulceras de gran tamaño.
• Los colgajos musculares y miocutáneos proporcionan una cobertura excelente, con un relleno adecuado de la cavidad, y actividad demostrada en las ulceras infectadas, aunque dejan mayores secuelas funcionales en pacientes ambulantes y en los pacientes lesionados medulares y los ancianos éstos pueden ser atróficos, lo que contraindica su empleo.
• En cuanto a los colgajos libres, sus indicaciones actuales son muy limitadas y se han empleado cuando se carece de medios de reconstrucción local.

DEPENDIENTES DE SU LOCALIZACIÓN

De acuerdo a la localización de la UPP también varían las opciones locales de reconstrucción con colgajos cutáneos, fasciocutáneos, musculares o miocutáneos con los tejidos locales disponibles.

Colgajos de la región pélvica

Colgajo de Glúteo Mayor

Es un colgajo utilizado en forma muscular, musculocutáneo o libre. Pertenece al tipo III de Mathes y Nahai e irrigado por las  arterias glúteas superior e inferior (ramas de la hipogástrica), que permiten una división vascular del músculo en 2, colgajo glúteo superior e inferior, los cuales pueden ser movilizados como colgajos independientemente. El territorio cutáneo es vascularizado por las perforantes musculocutáneas, constituyéndose la base de la variedad miocutánea de este colgajo.

Aplicaciones clínicas: El músculo glúteo mayor es uno de los músculos esenciales para el soporte del peso y la locomoción, por lo que su indicación está reservada para el tratamiento de úlceras de presión, especialmente en pacientes parapléjicos.

Colgajo Glúteo Superior – Variedades

1. Muscular
2. Miocutáneo:    En Isla

De rotación.

V-Y de avance, Uni o bilateral

En S itálica o doble rotación.

Indicaciones:     Ulcera de presión sacra.

CASO 1: Ulcera de presión sacra, B: Colgajo miocutáneo en isla de gluteo superior basado en la arteria glutea superior, C: Postoperatorio

 

CASO 2, A: Ulcera Sacra y diseño del colgajo V-Y de avance unilateral, B: Post-operatorio.

CASO 2: Gran ulcera sacra, B: Cobertura con un colgajo de V-Y de avance bilateral del Glúteo superior.

CASO 3: Ulcera sacra e isquiatica derecha, B: Diseño de colgajos miocutáneos de rotación de glúteo superior (Izq) para cobertura de ulcera sacra y otro colgajo de rotación de glúteo inferior para cobertura de ulcera isquiática, C: Post-operatorio

CASO 4, A: Ulcera Sacra, B: Diseño de 2 colgajos miocutáneos de rotación de glúteo superior, C: Doble rotación de colgajos de glúteo superior, Técnica en «S» itálica.

Colgajo Glúteo Inferior – Variedades

1. De rotación.
   Muscular
2. Miocutáneo:     En Isla

V-Y de avance

Indicaciones:     Ulcera de presión isquiática.

CASO 5, A: Ulcera isquiática, B: Colgajo miocutáneo V-Y de avance de glutéo inferior, C:Post-operatorio inmediato.

CASO 6, A: Ulcera isquiática izquierda, B: Diseño de colgajo miocutáneo en isla de glúteo inferior, C: Post-operatorio inmediato.

Colgajo Tensor de la Fascia Lata – Variedades

1.  Miocutáneo:     De Transposición.

V-Y de Avance

Indicaciones:     Ulcera de presión isquiática.

CASO 1, A: Ulcera trocantérica y diseño del colgajo tensor de la fascia lata. B: colgajo transpuesto en 90 grados y cierre directo de la zona dadora.

CASO 2: A: Ulcera trocantérica, B: Colgajo de la Fascia Lata en V-Y de avance.

CASO 3, A: Paciente con múltiples ulceras por presión, B: Uso del colgajo del Tensor de la Fascia Lata para cobertura de ulcera trocántérica e isquiática simultáneamente del lado derecho. También se aprecia un colgajo de rotación del glúteo superior para cobertura de la ulcera sacra.

CAS0 4, A: Paciente con gran ulcera sacra y dos trocantéricas, B: Post- operatorio con colgajo de V-Y de avance bilateral y dos colgajos del tensor de la Fascia Lata.

• Decúbito ventral obligado por 20 días.RECOMENDACIONES POST-OPERATORIAS impide la flexión de la cadera y de las rodillas (paciente alineado) mantiene relajada la zona de las suturas y colgajos
• Antibioticoterapia profiláctico.
• Control de Hemoglobina y Hematocrito.
• Drenaje amplio zona dadora y colgajo ( 08 12 días).
• Retiro de puntos a las 2 semanas.
• Rehabilitación Precoz
• Movilización de las articulaciones de la cadera comienza a los 20 días,  (forma pasiva, lenta y progresiva)
• Sentarse al mes.
• Exámen A/P de Ulcera  (d/c degeneración carcinomatosa).

COMPLICACIONES

• Hematomas.
• Seromas.
• Dehiscencia de sutura.
• Infección.
• Sufrimiento vascular del colgajo.

Reconstrucción de Miembros Inferiores I

RECONSTRUCCIÓN DE MIEMBROS INFERIORES

A. Consideraciones generales

El manejo las lesiones de miembro inferior es multidisciplinario y requiere de la participación de cirujanos de emergencia, traumatológicos, cirujanos vasculares, cirujanos plásticos y rehabilitadores, solo así se podrá tener una visión integral del problema. La evaluación inicial debe partir considerando al paciente como un todo, considerar sobretodo edad, etiología de la lesión y antecedentes patológicos. Generalmente, las lesiones de la pierna se deben a traumatismos de alta energía (accidentes de tránsito e industriales) que podrían estar asociada con otras lesiones graves que amenazan la vida, por lo tanto la prioridad es siempre primero salvar la vida del paciente, y no necesariamente salvar o tratar una de sus extremidades. Una vez que el paciente está estabilizado, en la evaluación inicial hay que deter­minar si la extremidad es salvable. La amputación de una extremidad es una opción rechazada por el paciente y por el propio cirujano. Sin embargo los intentos infructuosos para salvarla son altamente costosos, asociados a una alta morbilidad y algunas veces letal para el paciente.

A veces puede ser más prudente amputar una extremidad muy traumatizada en un paciente clínicamen­te inestable, que embarcarnos en una extensa y prolongada reconstrucción, que requieran varias intervenciones quirúrgicas mayor de lo que pueda aguantar el paciente por sus características sociales, personales y económicas.

Avances recientes técnicas de reparación vascular y nerviosa y la reconstrucción microquirúrgica han mejorado las posibilidades de salvación de un miembro lesionado.

B. Manejo de las Lesiones de Miembro Inferior

El tratamiento del miembro inferior traumatizado contempla inicialmente la estabilización ósea, reparación vascular, reparación nerviosa, escarotomias asociadas a un desbridamiento exigente de todo el tejido desvitalizado y contaminado el cual puede ser seriado (Limpiezas quirúrgicas). Luego la lesión podrá ser evaluada y tomar una decisión sobre la cobertura de la herida.

Figura ss, Fluxograma del Manejo de las lesiones en miembro inferiores, Hospital Daniel Alcides Carrión – Callao.

C. Reconstrucción de defectos de tejido blandos

La Reconstrucción de miembros inferiores se refiere al tratamiento de cobertura de las lesiones. Mientras más temprana sea la cobertura menos será las complicaciones. La cobertura temprana de tejido blando (dentro de 7 ó 10 días) tiene como objetivo cerrar tempranamente las heridas para disminuir el riesgo de infección, osteomielitis, y más pérdida de tejido. Byrd y col. (16).descubrieron que el porcentaje de complicación general de heridas cerradas dentro de la primera semana de 18% comparado con el 50% en las heridas cerradas en la fase sub-aguda de 1 a 6 semanas (16). La escalera reconstructiva nos indica las opciones quirúrgicas lesión era con las que se cuenta para reconstruir un defecto en miembros inferiores, desde las más simples hasta las complejas. La escalera reconstructiva nos guía hacia una reconstrucción del tejido blando.

Figura xx. Escala reconstructiva, ordena las opciones quirúrgicas de los mas simple a lo mas complejo. En la mismo caso se puede combinar más de 2 técnicas.

Las opciones para la reconstruc­ción, de lo más simple a lo más complejo, son las siguientes:

Cierre por primera intención o Cierre directo

Se refiere a un cierre por afrontamiento de los bordes de una herida inmediatamente después de la creación del defecto, siempre y cuando sus bordes estén en buen estado (no traumatizados, mínimo edema, bien irrigados y sin infección) y que al realizarlo no haya tensión que lo dificulte. Muchas veces este cierre debe acompañarse de una decolación subcutánea de los bordes para permitir la aproximación sin tensión. El cierre primario siempre es lo más deseado en una reconstrucción y si las condiciones las permiten siempre se debe hacer, pero esto generalmente no es posible sobretodo en lesiones severas de miembro inferior.

El cierre directo puede ser también cierre primario tardío o diferido, denominado también  Cierre por tercera intención  y  se asocia a heridas muy traumatizadas, sucias, con elevado riesgo de infección o perdida de tejido motivo por lo cual estas  lesiones se tratan mediante la debridación de tejidos no viables que asociado a tratamiento tópico adecuado,  permita, en alguno días (generalmente 4 – 7 días) un cierre no complicado. Este método se ha utilizado extensamente en el campo militar y ha probado que tiene éxito después de un trauma excesivo relacionado con accidentes automovilísticos, accidentes con armas de fuego o heridas profundas y penetrantes con cuchillos.

Cierre por segunda intención

Es el primer escalón y el método más simple de recons­trucción y se basa en estimular la granulación de la herida y su posterior contracción en forma natural hasta el cierre completo. Está indicada cuando un cierre directo no puede realizarse por trauma severo de los bordes, perdida de tejido, o riesgo de infección. Para tal fin es necesario la debridación de tejidos no viables asociada a un tratamiento tópico adecuado, con  apósitos húmedos o secos, o con otro tipo de ma­teriales de cura más avanzados.

Tenemos técnicas que favorecen este tipo de cierre como el dispositivo de cierre asistido al vacío (VAC o Vacuum assisted closure) presentado en 1997 por Louis Argenta y Michael Morykwas (17), especialmente útil en pacientes con daño extenso, es un sistema dinámico  y no invasivo  que ayuda a promover la cicatrización mediante la aplicación de presión negativa reduciendo el edema y estimulando el tejido de granulación y cie­rre de heridas.

La medicina hiperbárica también estimula el tejido de granulación que llega a invadir, incluso tejidos nobles, aumenta el drenaje venoso reduciendo el edema de forma significativa además de corregir la hipoxia (18). También es buena para permitir la definición de heridas más pronta.

Las cierre por segunda intención serán utilizadas exito­samente en lesiones con pequeñas áreas de hueso o tendón expuesto. Esto requiere una rutina de curaciones con método seco o húmedo, o tratamiento con dispositivo VAC o medicina hiperbárica.  La ventaja de este método es simple, no requiere de operaciones adicionales y es usado especialmente en pacientes que no pueden sufrir reconstruc­ciones más complejas (19). La desventaja es de tiempo prolongado, requiere de algunas semanas antes de la cobertura definitiva de la lesión y no sigue ningún criterio cosmético.

Injertos de piel

Los injertos de piel (autoinjertos dermo-epidérmicos) están indicados para cubrir tejido blando expuesto (músculo, fascia o tejido subcutáneo, tejido de granulación) sin exposición de partes nobles, además se usa mucho en lesiones extensas como en las quemaduras. Aunque no es lo más indicado ocasionalmente podría usarse para cubrir hueso con periostio sano o tendón con peritendón saludable pero no es recomendable por las secuelas que puede dejar. Los injertos de piel no pueden utilizarse sobre tendón, hueso, o zonas irradiadas.

El injerto debe ser colocado sobre un lecho limpio y viable, y debe mantenerse en el lugar por al menos cinco días para que incorpore, en este tiempo el paciente debe reposar con la pierna elevada de modo que ésta no soporte ningún peso. La inmovilización post-operatoria es crucial para que los injertos se integren. A pesar que es una técnica sencilla tiene muchas desventajas como escasa protección de estructuras profundas, retracción acentuada y rehabilitación prolongada.

 

Figura xx, a) Lesión de pie con escara superficial, b) Herida limpia si exposición de tejidos nobles, c) post-operatorio 3 meses luego de usar injerto de piel parcial.

Colgajos locales y regionales

Tenemos los colgajos cutáneos, fasciocutáneos clásicos y musculares. Los colgajos locales se levantan de los tejidos adyacentes a la lesión, y los colgajos regionales usan tejido cercano a la pierna basado en su irrigación san­guínea aleatoria o fija. Pueden ser usado a pedículo proximal o distal (circulación anterograda o en reversa).

Los colgajos locales y regionales son útiles para cubrir defectos pequeños o moderados de la pierna ofreciendo una cobertura adecuada de tejidos nobles, consolidación ósea más eficiente y permite la rehabilitación precoz. Utilizado sobretodo para lesiones del tercio próximal o medio de la pierna; mientras que en los defectos en el tercio inferior de la pierna su uso es muy limitado.

Así tenemos los colgajos cutáneos o fasciocutáneos clásicos de avance, de rotación, transposición y los bipediculados, cross-leg, en cono de helado. Entre los colgajos musculares tenemos al gemelo, soleo, tibial anterior y flexor plantar brevis y entre los musculocutaneos el gemelo.

A: Ulcera pretibial con exposición osea de tercio medio de la pierna, B: diseno de colgajo cutáneos local de rotación, C: Post-operatorio

 

A: Gran lesión de pie y tercio inferior de la pierna, B: Colgajo de Cross-Leg, C: post-operatorio tardío con el colgajo reposicionado e injerto de piel en la zona dadora.

 

A: Ulcera en talón con exposición ósea, B: colgajo de transposición que cubre el defecto, C: colgajo de transposición y colgajo de V-Y de avance para cobertura de zona dadora: Colgajo en cono de helado,

Los colgajos locales y regionales cutáneos, fasciocutáneos clásicos, musculares o musculocutaneos son la primera opción en la cobertura de áreas de hueso, tendón, nervios o vasos sanguíneos expuestos siempre y cuando el flujo sanguíneo del tejido local este intacto. Estos colgajos sólo pueden usarse en defectos pequeños a medianos tamaño, y sobretodo en los tercios superior y medio de la pierna, en el inferior su participación es limitada.

Nuevos Colgajos Fasciocutáneos

Al demostrarla relevancia de la fascia profunda en la supervivencia de un colgajo fasciocutaneos de la pierna se pudieron levantar colgajos con mayor relación largo/base: 3/1, 4/1, 5/1, lo que permitió la cobertura de defectos de grandes dimensiones y por la posibilidad de tomarlos en flujo reverso (pedículo inferior) cubrir defectos localizados en tercio inferior de la pierna y pie.

Son de disección fácil y rápida y segura con conservación de los ejes arteriales principales dela pierna, sin déficit funcional relacionado con el
levantamiento del colgajo y delgadez del colgajo ad de los últimos (12).

Los Colgajos fasciocutáneos más utilizados son colgajo sural de pedículo superior, colgajo sural de pedículo superior, colgajo septocutáneo tibial posterior, colgajo septocutáneo peronea, colgajo en raqueta, colgajo de la arteria calcánea lateral y colgajo de la arteria plantar medial.

Colgajos libres

La transferencia de tejido libre implica extraer un segmento de tejido con su pedículo vascular (arteria y vena) de una parte del cuerpo y reubicarla sobre un defecto, realizando la microanastomosis con los vasos del sitio de la lesión (vasos receptores), se realiza con el uso de equipo de magnificación de imágenes (microscopio).

Es crucial tener en la extre­midad inferior un adecuado examen físico y angiograma antes de la operación para poder evaluar el flujo sanguíneo y determinar dónde se podrán conectar los vasos sanguíneos de colgajos para obtener flujo sanguíneo.

El nuevo tejido actúa como autotransplante, proporcionando piel o tejido celular, fascia o músculo para cubrir estructuras vitales que de otra forma estarían expuestas, evitando así, muchas veces, la amputación.

Es una alternativa de primera elección en el trata­miento de heridas extensas de la miembro inferior, heridas complicadas, con exposición hueso, tendón o elementos de osteosíntesis y sobretodo en las localizadas en tercio inferior de la pierna y pie.

Ventajas de la Microcirugía

a) Dar cobertura incluso a grandes defectos en un solo tiempo operatorio.
b) Conservación de la circulación intrínseca permanente.
c) Fibrosis mínima del colgajo con flexibilidad máxima.
d) Buen índice de supervivencia con hospitalización e inmovilización más corta
en posición más cómoda.
f) Posibilidad de cierre del sitio donante por primera intención.

Los inconvenientes de los Colgajos Libres son pocos pero importantes como:
a) Operaciones largas (6 a 12 hrs), tediosas y a veces difíciles.
b) Necesidad de dos equipos quirúrgicos.
c) Complicaciones vasculares serias que obligan a la reintervención rápida.
d) Morbilidad variable del sitio donante (7).

Los colgajos libres más utilizados tenemos el Colgajo radial, Colgajo del muslo anterolateral, Colgajo de Gran dorsal, Colgajo recto abdominal y Colgajo de recto interno.

Gran defecto de región aquileana, b) Toma del colgajo libre miocutáneo de recto interno, c) Colgajo libre con su pedículo vascular, d) Post-operatorio tardío.

Ulceras por Presión III: TRATAMIENTO INICIAL DE LAS UPP

TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS POR PRESIÓN 

1. Valoración general del enfermo

La evolución de la UPP está a menudo más influenciada por el estado general del enfermo que el de la úlcera per se. También influyen la inmovilidad y el soporte informal, así hay que prestar especial atención a:

Prevención: 

Todas las medidas de prevención para evitar que aparezcan las escaras siguen siendo iguales o más importantes durante el tratamiento, contribuyen a su curación y prevendrán la aparición de nuevas lesiones.

Estado nutricional

Un buen estado nutricional (habitualmente difícil en estos pacientes) es fundamental tanto para la curación y cicatrización de las heridas crónicas, como para disminuir el riesgo de complicaciones como la infección. La úlcera es una situación de alto gasto energético y proteico, requiere además buena hidratación y aportes más elevados de determinados nutrientes como: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B, etc. Se recomienda controles analíticos mensuales.

Enfermedades concomitantes

Las múltiples enfermedades que acompañan a menudo a estos enfermos van a dificultar seriamente la cura de las úlceras, por lo que, un buen control sobre éstas, en la medida de lo posible, nos va a ayudar siempre a su curación.

2. Curaciones – Curas 

Dependen del estadio de la lesión, presencia o no de infección o de cavitación. Hay una gran variedad de productos en el mercado, y muchas veces es más decisiva y curativa la «experiencia y conocimientos y voluntad» del personal que la realiza que el producto en sí. Se recomienda mantener el mismo tipo de curación una o dos semanas antes de valorar si ésta es efectiva o no.

Estadio I

Limpieza de la lesión. Medidas anti-presión. También están indicadas las barreras líquidas o los apósitos semipermeables, si alto riesgo de ulceración poner apósitos hidrocoloides.

Estadio II

Limpieza de la lesión. Medidas anti-presión. Se maneja como una quemadura de II grado, nitrofurazona 0.2% o apósitos hidrocoloides.

Estadios III y IV

a) Desbridamiento

La persistencia de tejido necrótico favorece la infección e impide la curación, por lo que retirarlo es primordial. Hay distintos métodos no excluyentes entre sí, que se pueden usar concomitantemente.

AUTOLITICO: 

Es un proceso natural en el que el mismo organismo elimina materiales necróticos de si mismo a través de los siguientes mecanismos:

• La autodigestión.
• La activación de las enzimas proteolíticas del organismo (fibrinolíticos y colagenasas)

Se realiza con cualquier apósito que promueva la cura húmeda y en especial los hidrogeles  previo lavado de la ulcera.

Ventajas:

• Es indoloro.
• Es selectivo
• Es un proceso natural.
• Es cómodo para el paciente.
• No requiere personal especializado.

Desventajas:

• No se recomienda usar en heridas infectadas.
• Representa un desbridamiento más lento.
• No empieza a actuar de inmediato.

DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO:

Consiste en la aplicación de pomadas proteolíticos y/o fibrinolíticos como la colagenasa sobre el tejido necrótico o esfacelado. La aplicación se puede repetir varias veces en el día, dependiendo del preparado. Se recomienda cura húmeda sobre el agente desbridante y proteger la piel perilesional. Usado en paciente que no toleran el tratamiento quirúrgico.

Ventajas:

• Comienza a debridar en corto plazo.
• Se puede utilizar en heridas infectadas.
• No causa dolor.
• Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.

Desventajas:

• Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de metales pesados y productos químicos.
• Requieren un ambiente óptimo adecuado para su acción ( tº, humedad y PH).
• Requiere repetidas aplicaciones durante el día.
• Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación.
• Costo de los productos.

DEBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO o CORTANTE

Indicada para úlceras de estadío 3 y 4  y de elección en heridas infectadas, o con alto riesgo de infección o en preparación para injerto.

Técnica: El tejido necrótico se elimina con bisturí o tijeras. Este procedimiento se puede realizar en tópico o sala de operaciones..

Ventajas:

• Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida esté infectada.

Desventajas:

• Requiere técnica estéril.
• Es semiselectivo.
• Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos.
• Es doloroso.
• Tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo.
• Tiene riesgo de sangrado o hemorragias, por lo que requiere ser realizado con prudencia.

DESBRIDAMIENTO MÉCANICO:

Se trata de curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, fricción, irrigación, etc.

Ventaja:

• Actúa en un corto plazo.

Desventajas:

• Es traumático
• Es doloroso.
• Es incómodo para el paciente.
• No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o necrótico como el de granulación.

DESBRIDAMIENTO BIOLOGICO (Biocirugía)

La terapia larval ha sido introducida  tras evidenciarse que las secreciones de las larvas de la mosca Lucilla sericatta (Phaenicia sericatta) favorecen el crecimiento del tejido de granulación y tienen un efecto antibacteriano. Recomendado para la microdebridación luego de la remocion quirúrgica.

Ventajas:

• Lo más relevante fue la desaparición del mal olor a las 24 horas.
• Selectividad ya que las larvas no dañan tejido sano.
• Rapidez de la desbridación.
• La aparición de tejido granulación en un periodo de dos a tres semanas.

Desventajas

• Las principales desventajas son estéticas y psicológicas.
• Costos
• Logísticas

b) Limpieza de la herida

Siempre con suero salino isotónico. Evitar la fricción en la limpieza y el secado.

c) Prevención y abordaje de la infección

Aunque todas las úlceras están en principio contaminadas, en la mayoría de los casos, una buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infección. Se indica iniciar curaciones con antibióticos tópicos como la sulfadiazina de plata al 1%, nitrofurazona al 0.2 %, acido fuccidico o con apósito de plata con malla de carbón activado.

De persistir sobreinfección más de dos semanas, se recomienda realizar cultivos bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia cutánea y valorar tratamiento específico según el paciente, su estado y el de la lesión. Estaría indicado el tratamiento sistémico si hay bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.

d) Cura en ambiente húmedo

La cura en ambiente húmedo ha demostrado ser de mayor efectividad clínica frente a la cura tradicional por que:

• Previene la deshidratación tisular y la muerte celular,
• Promueve la angiogénesis,
• Estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto y
• Permite la interacción celular y de factores de crecimiento para la cicatrización.

De nuevo, para elegir el apósito, hay que valorar el paciente y la úlcera, sobre todo la presencia de infección (aquí no están indicados las curas oclusivas impermeables al gas), cavitación y/o tunelización y cantidad de exudado.

Tipos de apósitos:

Preferimos de inicio a los Apósitos Bioactivos como los Alginatos, Hidrogeles y Apósitos hidrocoloides

–  Alginatos de Calcio en láminas o cinta. El alginato es un polisacarido natural que proviene de las algas y contiene iones de calcio que, al  entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones de sodio se produce un intercambio: el alginato absorbe iones de sodio y libera iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente húmedo fisiológico en la herida y llegan a absorber hasta 20 veces su volumen.

Por su gran capacidad de absorción son ideales para el manejo de las heridas o UPP con moderado a abundante exudado. En su presentación de cinta o mechas, se puede usar en UPP cavitadas (bursas piógenas).

No se deben utilizar en heridas con nulo o escaso exudado ni en cavidades pequeñas por su capacidad de expansión.

La presencia de iones calcio en el medio también favorece la acción hemostática en la herida.

Necesita un apósito secundario para mantenerlo en su sitio.

Duran hasta cuatro días.

Ejm. Kaltostat, Algisite.

–  Apósitos Hidrocoloides: contienen 2 capas: a) una matriz, con combinación de materiales absorbentes como carboximetilcelulosa sódica, pectina y gelatina, y b) una película semipermeable o espuma de apoyo.

Beneficios en las UPP

• Producción de un medio ambiente húmedo para la herida sin sobrehidratar la herida.
• Manejo del exudado de la herida.
• Facilitar el desbridamiento autolítico con retiro  del tejido necrótico y esfacelada.
• Provisión de una barrera para los microorganismos.
• Favorece la aparición del tejido de granulación
• Ayuda con el manejo del dolor.
• Protección de la piel perilesional.
• Se pueden cambiar de 5 – 7 días.

NOTA:  Producen un gel de mal olor y al principio la úlcera parecerá mayor.

Ejm. Duoderm,

– Hidrogeles: Los hidrogeles son apósitos activos compuestos de polímeros de poliuretano absorbentes y que contienen un alto porcentaje de agua. De este modo, éstos apósitos consiguen transferir de forma espontánea humedad a la herida (hidratan) de forma continuada. A mismo tiempo la secreción remanente es absorbida y almacenada en la estructura del gel.

También estimula es desbridamiento autolítico y favorecen la cicatrización en medio húmedo. No recogen mucho exudado. Se cambia una o dos veces por semana y necesitan apósito secundario para mantenerlo en su sitio.

Ejm. L-Mesitran Hydro.

–  Espumas de Poliuretanos: Las espumas polímericas (en inglés “foam”) son apósitos semipermeables, impermeables a los líquidos y permeables al vapor de agua. Sus propiedades principales son la absorción del exudado, el mantenimiento de un medio húmedo y la prevención de la maceración. Cambio cada 1-5 días.

–  Carbón activado: Este apósito esta compuesto por Carbón activado cubierto por una funda de nylon porosa y por plata en su interior. El carbón activo permite absorber los microorganismos y otras partículas indeseables a la vez que neutraliza el mal olor (apósitos desodorantes). La plata le da la característica de bactericida, ya que destruye las bacterias adheridas al carbón activado.

Necesita un apósito secundario para su fijación.

No se puede recortar por sus componentes internos, ya que mancha o decolora la piel

• Apósitos de Plata: los hay de liberación lenta. Es un buen antiséptico para mantener la cura en heridas infectadas.
• Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbón activado con plata.

e) Terapia con Presión negativa TPN Conocida como V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) 

Es un tratamiento avanzado de cicatrización de heridas que se puede integrar en la práctica terapéutica del médico para la cicatrización de heridas complejas incluyendo las ulceras por presión, Se trata de una terapia de  modalidad física, potente y no farmacológica donde se aplica una presión subatmosférica (negativa) y continua en la herida.

Existen múltiples mecanismos de acción responsables de los beneficios terapéuticos de la terapia de presión negativa íntimamente relacionados entre ellos que son:

Eliminación permanente del exudado y el tejido no viable.

Mantiene un ambiente adecuado en cuando a humedad y temperatura.

Acelera la cicatrización en medio húmedo (estimula físicamente la mitosis).

Mejora el aporte sanguíneo.

Promover la formación del tejido de granulación (capilares y tejido conectivo).

Contraer la herida.

Flexible que puede usarse en el hospital y en el domicilio.

f) Otros procedimientos

Cámara hiperbárica, infrarrojos, ultravioletas, factores de crecimiento, pentoxifilina sistémica, no han demostrado su eficacia.

Ulcera por Presión II: PREVENCION

Prevención de las Ulceras de Presión

PREVENCIÓN

El objetivo primordial en la lucha contra las UPP es evitar su aparición.

1. Cuidados de la piel 

El objetivo consiste en mantener y mejorar la tolerancia tisular a la presión para prevenir una lesión. Se debe realizar:

• Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos.
• Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritación y resequedad de la piel.
• Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad < 40% y exposición al frío).
• Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
• Evitar el masaje sobre las prominencias óseas.
• Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y drenaje de la herida mediante el uso de pañales desechables que se cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
• Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición, transferencia y cambios de posición.
• Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.
• Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presión sobre prominencias óseas.

2. Cargas mecánicas o Distribución de la Presión

• La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado más bajo de elevación posible compatible con los problemas médicos.
• El uso de ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de fricción y rozamiento.
• Deben realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el contacto directo entre las prominencias óseas con almohadas o cualquier otra superficie blanda.
• Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por sí mismos. Si no fuera así, se debe hacer sistemáticamente cada hora.
• El uso de flotadores o similares para sentarse está contraindicado.

3. Superficies de apoyo

A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un dispositivo de apoyo que disminuya la presión.

Existen dos tipos:

• Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su combinación. Los dispositivos estáticos son menos costosos y se consideran apropiados para la prevención de las UPP
• Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire fluidificado.

Ulcera por Presión I: GENERALIDADES

La Ulcera por presión (UPP) es una patología de carácter endémico, que se presenta de manera difusa en la población y constituyen un gran problema de salud que afecta directamente a la persona, familia y entorno social del paciente pero también a las instituciones y sistema de salud.

DEFINICION: 

“Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente (prominencia ósea) y otro externo a él  (cama, sillón, sonda etc.)”.

(1)Almendariz Alonso Mª J. Úlceras por presión. En: ¿Heridas crónicas y agudas?

EDIMSA Madrid. 1999.

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Esta definición tiene la virtud de considerar la etiología y localización de las lesiones, además de valorar las fuerzas de fricción como posible causa de las UPP.

Son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representan una de las principales complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial.

FISIOPATOLOGIA:

Los principales factores que contribuyen al desarrollo de las UPP son:

Presión

Representa el factor etiopatogénico más importante.

Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente (superficie ósea)  y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).

La presión capilar oscila entre 16- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 32 mm. de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis y ulceración de los mismos.

La piel puede soportar presiones elevadas, pero sólo durante periodos cortos de tiempo, pero a presiones moderadas pero prolongadas (continuadas) el riesgo de formarse una UPP es mucho mayor, Kösiak demostró que una presión de 70 mm. de Hg. durante 2 horas puede originar lesiones isquémicas

Fricción

Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción., sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente. La humedad aumenta la fricción aparte de macerar la piel.De pinzamiento vascular o Cizallamiento.

Combina los efectos de presión y fricción (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona). Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.

FACTORES DE RIESGO

a) Fisiopatológicos

• Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
• Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
• Déficit nutricionales:  delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
• Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
• Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
• Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular), fracturas.
• Déficit sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
• Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.

b) Derivados del tratamiento

• Inmovilidad impuesta por tratamiento.
• Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
• Sondajes con fines diagnósticos o tratamiento.

c) Situacionales

• Falta de higiene.
• Arrugas en la ropa.
• Objetos de roce.
• Inmovilidad por dolor, fatiga.

d) Del entorno

• Falta o mala utilización del material de prevención.
• Desmotivación profesional por falta de formación y/o información específica.
• Sobrecarga de trabajo.
• Falta de criterios unificados en la planificación de las curas.
• Falta de educación sanitaria de cuidadores y pacientes.
• Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.

VALORACIÓN CLÍNICA

Es esencialmente interdisciplinaria, desempeñando el personal de enfermería un papel primordial.

1. Valoración del paciente

Las úlceras por presión no cicatrizan a menos que las causas de fondo sean tratadas eficazmente. Una valoración general debe incluir la identificación y el tratamiento efectivo de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en riesgo de desarrollar UPP.

Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevención. Este riesgo debe ser revalorado a intervalos periódicos y cuando se produce algún cambio en el nivel de actividad o movilidad.

La escala de Braden y la escala de Norton son los instrumentos más utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar UPP. La escala de Braden tiene una sensibilidad del 83-100% y una especificidad del 64-77%; la escala de Norton tiene una sensibilidad del 73-92% y una especificidad del 61-94%. Otras escalas son: Waterlow, Arnell y las derivadas de Norton (la escala de Gosnell, de Ek, de Nova-4, de Emina y la de Norton modificada del Insalud). Las pruebas imprescindibles de laboratorio incluyen: hemograma, coagulación, VSG y bioquímica completa.

2. Valoración de la lesión

Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una valoración integral y llevar a cabo un enfoque sistemático que incluya:

a) Localización y número de lesiones: Las úlceras de localización pélvicas son las mas frecuentes con un 75% de la totalidad (sacra, isquiatica y trocantericas). Le siguen en frecuencia  las ulceras de miembros inferiores (talones, rodillas) y de miembros superiores.

Las úlceras más frecuentes son las pélvicas, úlcera sacras (decúbito ventral), úlceras isquiáticas (sentado) y úlceras trocantéricas (decúbito lateral)

b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo.

La clasificación más utilizada se basa en la Conferencia de Consenso realizada en 1989 en Estados Unidos (Panel Nacional para Úlceras por Presión) y que en 1992 fue avalada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de ese mismo país.

La clasificación de la úlcera se basa en la profundidad y tipo de tejido comprometido.

– Estadio I:  Eritema cutáneo persistente que no palidece con la presión (piel indemne). También se  observar  edema, induración, despigmentación , calor local.

– Estadio II: Ülcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

Pérdida de piel de espesor parcial, que no sobrepasa la dermis.

– Estadio III: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no sobrepasa la capa aponeurótica muscular (CAM).

– Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido subcutáneo y estructuras profundas a la CAM, como músculos, huesos o estructuras de sostén (tendones articulaciones etc.). Pueden presentar fistulas a otras ulceras o cavidades (recto, vagina o vejiga). Puedan complicarse con sepsis y muerte.

NOTA:

-Estadío I y II son cambios reversibles con un buen manejo..

-Estadíos III y III son cambios irreversibles.

-En todos, retirar el tejido necrótico antes de determinar el estadío de la úlcera.

-En el estadio III, y sobretodo en el IV, pueden presentarse lesiones con caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Estadío I: Eritema persistente que no palidece con la presión

Estadío II: Lesión superficial que incluye la dermis sin sobrepasarla.

Estadío II: Lesión superficial que incluye la dermis sin sobrepasarla.

Estadío II: Afecta al tejido celular subcutáneos sin sobrepasar la CAM

c) Dimensiones: registrar el diámetro de las lesiones circulares (largo y ancho) y  profundidad.

d) Profundidad:

— Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.

— Grado II: afecta toda la piel hasta la dermis (sin sobrepasarla).

— Grado III: llega hasta la fascia profunda o capa aponeurotica muscular.

— Grado IV: la necrosis abarca músculo y llega a afectar articulaciones y hueso.

e) Secreción de la úlcera: estimar la cantidad, aspecto, color y olor.

f) Evaluar la bursa o bolsa piógena de la UPP: tamaño y ubicación,

f) Evaluar el lecho de la úlcera: si existe tejido necrótico, de granulación, presencia de tunelizaciones o fístulas.

g) Evaluar piel circundante (perilesional): diferenciar la celulitis del eritema circunferencial que suele rodear a la mayoría de las heridas en vías de cicatrización; buscar dolor, calor y enrojecimiento.

h) Dolor relacionado con la lesión.

COMPLICACIONES

Pueden dividirse en primarias y secundarias:

1. Complicaciones primarias: 

a) Locales:

Originadas por la progresión de la necrosis llegando a afectar a las articulaciones y originar fístulas y hemorragias graves. La infección se deberá sospechar en toda úlcera grado III y IV y en las superficiales con enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la úlcera o la supuración de la herida.

Los patógenos más frecuentes son gérmenes gramnegativos,anaerobios y staphilococo aureus meticilin resistente. La osteomielitis se debe sospechar ante úlceras de evolución tórpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o igual a 120 mm/h. Otra de las complicaciones que puede condicionar el manejo y tratamiento es el dolor.

b) Sistémicas:

Entre las que debemos destacar son la anemia, sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis, tétanos, carcinoma de células escamosas, fístulas, complicaciones del tratamiento.

2. Complicaciones secundarias

Algunas son de origen económico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial; y otras de tipo clínico, como el retardo en la recuperación y rehabilitación, las infecciones nosocomiales y la yatrogenia.

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Colgajo Sural a pedículo inferior

En 1992 Masquelet et al describen un Colgajo fasciocutáneo en isla con pedículo distal de la cara posterior de la pierna cuya irrigación está basada en el eje vascular del nervio sural demostrando ser buena alternativa para la reconstrucción del tercio medio y distal de la pierna al tercio proximal del pie denominándolo Colgajo Sural.

El colgajo Sural está irrigado por la arteria Sural Superficial Media, ramo perforante cutáneo que nace en el hueco poplíteo de la arteria Poplítea antes del nacimiento de las arterias Surales Medial y Lateral, aunque otros autores refieren que nace de la arteria Sural Media y otros de la Peronea. Desciende por la pierna posterior acompañando al nervio Sural (representando su eje vascular)  inicialmente entre los vientres de los gemelos (medial y lateral) hasta la unión de sus cabezas (que corresponde mas o menos a la mitad de la pierna) donde perfora la fascia sural y se hace subcutáneo.  Desde aquí desciende hasta detrás del maléolo externo donde se anastomosa con la arteria Lateral del Tarso. Esta arteria da pequeñas ramas cutáneas a la piel de los dos tercios inferiores de la pierna.

Masquelet y cols. reportaron que la arteria Sural Superficial Media desciende hasta el tobillo en un 65% de los casos, y en el 35% restantes se reduce a una red arterial interconectada, pero en ambos casos se anastomosa con las arterias perforantes septocutáneas postero lateral, que emergen de la arteria Peronea, a través de un denso y largo plexo suprafascial, rico en anastomosis orientadas longitudinalmente. Esta disposición permite la segura utilización de este colgajo aún en ausencia de una arteria axial de calibre importante. La anastomosis más distal con las arterias perforantes septocutáneas se localiza en los 5cm. por encima del maléolo externo.

El drenaje venoso no está muy claro, Hasegawa y cols. sugieren que probablemente sea a través de la red anastomótica que acompaña a la arteria Sural Superficial Media, la vena Safena Externa y las venas septocutáneas de la vena peronea.

DISEÑO DEL COLGAJO
Previo al diseño del Colgajo debemos tener en cuenta algunos puntos de referencia de la anatomía superficial regional como:
– Maléolo externo
– Línea media posterior
– La unión de las dos cabezas gemelares.
– Proyección del Pedículo: Línea oblicua que va desde la unión de las cabezas gemelares hasta un punto localizado a 5 cm (tres dedos) por encima del TIP del maléolo externo (Punto de Rotación o Pivote).

El diseño del colgajo se realizará teniendo en cuenta sus dos componentes:

a) Línea ondulada sobre la proyección del pedículo: mediante la cual se levantará el pedículo y la incisión será ondulada para un mejor resultado de la cicatriz. Une el borde inferior de la isla fasciocutánea con el punto de rotación. El tamaño del pedículo puede ser muy largo dependerá de la localización de la lesión.

b) Isla Fasciocutánea: Será diseñada según el patrón del defecto (tamaño y forma), en cualquier lugar de los 2/3 inferiores de la pierna y deberá incluir la unión de las cabezas gemelares, lugar en que el nervio sural, con su eje vascular, perfora la fascia profunda para hacerse subcutáneo y así descender junto con la vena safena externa; desde este momento los tres elementos del pedículo podrán ser levantados juntos. El tamaño de la isla dependerá del tamaño del defecto pudiendo ser tan grandes como 20 x 15 cm.

PROCEDIMIENTO
Con el paciente en decúbito ventral se realiza inicialmente el levantamiento del pedículo a través de una incisión ondulada sobre la proyección de éste. Se levantarán los colgajos cutáneos a cada lado de la incisión hasta la capa subdermal identificando a través de ésta los elementos del pedículo. Una vez identificado el recorrido del nervio Sural que desciende junto con la vena Safena Externa se tomará el pedículo fasciograso de 2 a 4 cm. de ancho que incluya a dichos elementos con la fascia profunda. Luego la incisión podrá ser suturada directamente sin tensión.

Luego se levantará la isla fasciocutánea de proximal a distal, incluyendo también la fascia profunda; en su margen proximal se liga la vena y se secciona el nervio sural. Se darán puntos de fijación fascio-subdermal para que la fascia no se recoja y así proteger la irrigación del colgajo (plexo suprafascial). Luego los planos de levantamiento tanto de la isla como del pedículo deberán unirse para proceder al levantamiento total del colgajo.

Una vez levantado todo el colgajo se observará que su punto de rotación será a 5 cm. por encima del TIP del maléolo externo y su arco de rotación será muy amplio (hasta 180º) alcanzando cubrir lesiones del tercio medio y distal de la pierna, maléolo interno y externo, tendón de Aquiles, talón y dorso y pie distal (42)

El recorrido del pedículo podrá ser mediante un túnel subcutáneo o en forma aérea injertada superficialmente, esto dependerá del grado de extensibilidad de los tejidos suprayacentes a recorrer. Si la zona dadora es menor de 4cm. se podrá realizar un cierre directo de lo contrario (mayor de 4cms) será injertada con piel parcial.

CASOS

A: Ulcera crónica en tercio medio e inferior de la pierna de 10 años de evolución. B: Colgajo sural. C: Reposición del colgajo sural. D: Post-operatorio 3 años.

A,Ulcera con exposición ósea del maléolo interno, B: Cobertura con el colgajo sural. C: Zona dadora. injertada y adecuada cobertura delgada ideal para la zona reconstruida. D: Post-operado 5 años.

A: Lesión grave del dorso de piel en niño con exposición osea y tendinosa. B: Reposicionando un colgajo sural. C y D: Postoperatorio 2 meses con cubierta adecuada

Ventajas

1. Se requiere un solo tiempo operatorio, sin necesidad de técnica microquirúrgica, reduciendo la estancia hospitalaria y costos en general.
2. La elevación del colgajo es relativamente sencilla, rápida y segura.
3. El flujo vascular hacia la red arterial del área Sural es constante y confiable y no requiere de sacrificios de ninguna arteria principal o nervio sensitivo mayor.
4. El pedículo es largo, y el colgajo en isla puede ser transferida a áreas distantes como talón y dorso de pie.
5. La Isla de Piel puede ser diseñada para cobertura de medianos y grandes defectos.
6. Para la cobertura del área de apoyo, este colgajo puede brindar potencialmente sensación protectora. La morbilidad de nervio es mínimo.
7. Para medianos y grandes defectos, asociados a una fractura expuesta, este colgajo que es bien vascularizado, puede obliterar el espacio muerto y detener la infección.
8. En caso de que la zona dadora sea menor de 4 cm se puede cerrar primariamente con morbilidad mínima.
9. Resultados estéticos y funcionales muy satisfactorios.
10. No interfiere con posibles procedimientos microquirúrgicos futuros.
11. La técnica no requiere instrumental quirúrgico sofisticado ni entrenamiento altamente especializado siendo completamente factible de realizar en la mayoría de los centros hospitalarios del país.
    

Según nuestro estudio podemos concluir que las desventajas fueron pocas y entre ellas tenemos:

DESVENTAJAS

1) Pérdida de la sensibilidad de la parte lateral del pie y la pierna inferior por sacrificio del nervio Sural.

2) En pacientes obesos el colgajo suele ser muy voluminoso, incluso puede interferir con el calzado. Será necesario lipectomías para su remodelación.

3) En caso de mujeres puede dejarse una cicatriz inaceptable en la zona dadora.

Colgajos musculares y musculocutáneos

Conceptos generales

Los colgajos musculares corresponden a colgajos simples, ya que aportan un sólo tipo de tejido (músculo). Cuando son empleados para cubrir una herida, generalmente deben asociarse a un injerto de piel.

Los colgajos musculocutáneos corresponden a colgajos compuestos, ya que aportan más de un tipo de tejido (músculo y piel). La piel recibe irrigación a través de vasos perforantes musculocutáneos.

Su empleo requiere de un perfecto conocimiento anatómico del origen e inserción del músculo y de los pedículos vasculares. Los Pedículos Vasculares se clasifican en pedículos dominantes, secundarios y menores (17).

El pedículo dominante está formado por la arteria y venas principales, que mantienen la viabilidad del colgajo.

Los pedículos secundarios son vasos más pequeños que el principal, pero que igualmente pueden mantener viable el colgajo.

Los pedículos menores son vasos aún más pequeños y que no son capaces de mantener la viabilidad del colgajo.

En base al conocimiento de los pedículos es posible definir el:

-El punto de rotación, que es aquel por donde entra el pedículo vascular.

-El arco de rotación estándar es el área que puede ser cubierta por el colgajo, al ser movilizado en base a su pedículo dominante.

-El arco de rotación reverso es el área que puede ser cubierta por el colgajo, al ser movilizado basándose en sus pedículos secundarios.

Es importante conocer el punto y arco de rotación de cada colgajo, para saber hasta dónde puede llegar con seguridad.

Clasificaciòn

Los colgajos musculares y musculocutáneos son clasificados en 5 tipos, de acuerdo a su patrón vascular, definido por Mathes y Nahai (18).

Tipo I: Sólo un pedículo vascular dominante.

Ejemplo: Músculos gastronemios, tensor de la fascia lata y vasto lateral.

A1. Levantamiento del colgajo muscular Gastocnemio (gemelo medial)

A2. Reposición del colgajo muscular Gastrocnemio para cobertura de defecto en rodilla, tercio superior de la pierna.

Tipo II: Pedículo(s) vascular dominante y pedículo(s) vasculares menores.

El pedículo dominante es suficiente para irrigar al músculo si los pedículos menores son ligados, sin embargo, los pedículos menores no son por sí solo suficientes para asegurar la viabilidad del músculo (a diferencia de los músculos con un patrón tipo V). Este es el patrón vascular más común en los músculos del hombre.

Ejemplo: Músculos gracilis, sóleo, recto femoral, trapecio, vasto medial, tríceps.

B1. Levantamiento del colgajo muscular de soleo.

B2. Colgajo muscular de soleo usado para cobertura de lesiones del tercio medio de la pierna.

Los músculos con un patrón vascular tipo III permiten utilizar todo el músculo como colgajo, basados en sólo uno de sus pedículos, gracias a la importante circulación colateral.

Tipo III: Dos pedículos vasculares dominantes.

Ejemplo: Músculos glúteo máximo, recto anterior del abdomen, serrato anterior, temporal y semimembranoso

Tipo IV: Pedículos vasculares segmentarios.

Múltiples pedículos a lo largo del músculo. Cada pedículo aporta irrigación a un segmento del músculo. La sección de 2 ó 3 de estos pedículos al elevar el músculo causa su necrosis por este motivo son los músculos menos interesantes para utilizarlos como colgajos. Ejemplo: músculos sartorio y tibial anterior.

Tipo V: Un pedículo vascular dominante y pedículos vasculares secundarios segmentarios.

El pedículo dominante por sí solo asegura la sobrevida de todo el músculo. Sin embargo, el músculo también es viable en base a 3 ó 4 de los pedículos segmentarios secundarios, permitiendo utilizarlos para diseñar un colgajo. De este modo los músculos con un patrón vascular tipo V tienen 2 puntos y arcos de rotación, pudiéndose utilizar como colgajos reversos.

Ejemplo: músculos latissimus dorsi y pectoral mayor.

Principios Generales

Todo músculo para ser empleado como un colgajo, debe reunir ciertos requisitos fundamentales o acercarse mucho a ellos.

Deben ser músculos que no tengan una función irremplazable, ya que su empleo no debe originar morbilidad en el área dadora.

Idealmente tienen que ser músculos de fácil acceso, disección no compleja y anatomía vascular constante.

En lo posible debe poder realizarse el cierre primario del área dadora y con un buen resultado estético.

Deben privilegiarse los músculos con pedículo vascular dominante que entre por un extremo, lo cual le dará un mejor arco de rotación.

Los músculos que se utilizan deben tener un volumen y una superficie que excedan las dimensiones del defecto que se quiere reparar, ya que todo músculo transpuesto y denervado, se atrofia al cabo de unos meses en el 50% de su volumen (19)

Indicaciones

El músculo es un tejido ricamente irrigado, por lo tanto los colgajos musculares y musculocutáneos están especialmente indicados para dar cobertura a heridas complejas con fibrosis y escasa irrigación (20). Entre estas heridas destacan la osteomielitis crónica úlceras en tejidos irradiados, heridas con exposición de elementos protésicos, fracturas expuestas graves con pérdida tisular y úlceras por presión con exposición ósea o articular. En todos estos casos el músculo aporta irrigación al lecho receptor, mejorando la llegada de oxígeno, leucocitos y antibióticos. Esto favorece la erradicación bacteriana y mejora la cicatrización (21).

Desventajas

Algunas desventajas son la extensa movilización quirúrgica que necesita largas incisiones longitudinales para su exposición, la pérdida funcional del músculo transferido que debe ser considerado, como estos colgajos son muy vascularizados son altamente sensibles a la excesiva tensión o angulación pudiéndose presentar fácilmente la necrosis, las variaciones vasculares ocurren frecuentemente limitando su procedimiento, requieren en adición injertos de piel o colgajos locales para una completa cobertura añadiendo otra deformidad al paciente, y además hay que considerar que por encima de los setenta años son considerados como mal candidatos por la gran incidencia de enfermedades vasculares propia de la edad.

Control postoperatorio

Es importante la evaluación clínica seriada  en el control y seguimiento de un colgajo. Se basa en la observación del color, llenado capilar, temperatura, turgor y aspecto del músculo o del componente cutáneo. En caso de dudas puede emplearse la respuesta a pinchazos, puncionado el colgajo con una aguja hipodérmica. De esta manera un colgajo pálido, frío, con llene capilar disminuido o ausente y que no sangra al pincharlo, tiene una obstrucción del flujo arterial. Por otra parte un colgajo violeta, con llene capilar rápido y sangrado prolongado, de sangre oscura al pincharlo presenta una obstrucción venosa. Los colgajos también pueden monitorizarse instrumentalmente mediante doppler de flujo percutáneo, doppler con láser, plestismografía en sus diferentes formas, sondas para medir temperatura, medición transcutánea de presión parcial de oxígeno tisular y la prueba de la fluoresceína endovenosa.

COMPLICACIONES

Como todo procedimiento quirúrgico la cirugía de los colgajos no está exenta de complicaciones, sin embargo, éstas pueden minimizarse mediante una adecuada planificación preoperatoria. Deben evaluarse factores como la edad avanzada, patologías asociadas, especialmente diabetes mellitus e hipertensión arterial, el tabaquismo crónico y la desnutrición.Todos estos factores inciden en una mayor incidencia de complicaciones. También debe considerarse la motivación y cooperación del enfermo. Entre las complicaciones el sufrimiento del colgajo es la más temida y ésta puede ser parcial o total, llegando hasta la necrosis y pérdida completa. La causa más frecuente de sufrimiento es la insuficiencia venosa, causando ingurgitación vascular del colgajo. Para su manejo se recomienda el drenaje postural y el empleo de sanguijuelas. En colgajos con insuficiencia arterial debe evaluarse la presencia de excesiva tensión, hematomas compresivos o acodamientos del pedículo, los que deben solucionarse precozmente para evitar la necrosis tisular. Si se descartan estos factores como causa de insuficiencia arterial, el manejo con oxígeno hiperbárico ha demostrado utilidad recatando colgajos que de otra manera se hubiesen perdido. El dextrán mejora la microcirculación y también podría ayudar en el pronóstico de un colgajo con sufrimiento. Otras complicaciones son hematoma, infección y dehiscencias. Todas estas complicaciones pueden ser minimizadas mediante un adecuado conocimiento anatómico, una buena planificación y una rigurosa técnica quirúrgica.

Tema II: A. Colgajos. Definición y clasificación

“La historia de la Cirugía Plástica es una recapitulación de la historia y la evolución correspondiente de los colgajos”

Fu-chan Wei. Colgajos en Cirugía Reparadora

I. DEFINICIÓN

Colgajo es la transferencia de tejido desde un área dadora a una zona receptora, manteniendo su conexión vascular con el sitio de origen.

Nota: El colgajo libre es la excepción, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido con una microanastomosis vascular en la zona receptora.

Pedículo: parte del colgajo por donde se mantiene conexión vascular (irrigación) con el organismo. En base al conocimiento de los pedículos es posible definir el:

1. El punto de rotación, que es aquel por donde entra el pedículo vascular.
2. El arco de rotación es el área que puede ser cubierta por el colgajo, al ser movilizado en base a su pedículo dominante.

Es importante conocer el punto y arco de rotación de cada colgajo, para saber hasta dónde puede llegar con seguridad.

II  INDICACIONES

1. Cuando no sea posible realizar un cierre directo y el injerto sea poco adecuado.
2. Cobertura de elementos nobles como hueso, tendones, articulaciones, vasos nervios etc.
3. Reconstrucción de cara, por su mejor efecto cosmético y funcional (párpados, labios, nariz, cejas, orejas, etc.)
4. Cobertura de regiones con muy escaza irrigación (radiodermitis, osteomielitis crónica, etc.)
5. Cobertura de elementos protesicos.

III. IRRIGACIÓN DE LA PIEL

1. Desde el punto de vista anatómico, la piel presenta los siguientes plexos:

• Cutáneo (subepidérmico y dérmico)
• Subcutáneo (subdérmico y subcutáneo)
• Fascial (pre y subfascial)

2. La sangre llega a estos plexos a través de arterias (con sus correspondientes venas) que se ordenan de la siguiente forma:

• Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta).
• Arteria perforante (rama de la anterior que puede ser musculocutánea/indirecta o septocutánea/directa).
• Arteria cutánea (rama de la anterior que puede ser paralela a la superficie cutánea formando los diferentes plexos, o perpendicular interconectando dichos plexos).

3. Teoría de los angiosomas

• Un angiosoma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, músculo, hueso y otros) irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompañante, que encajan entre sí como un rompecabezas y que están interconectados por vasos de saturación.
• A semejanza de los dermatomas sensoriales, el cuerpo humano está cubierto por numerosos angiosomas. Esta teoría tiene varias aplicaciones clínicas y es muy útil para comprender los territorios vasculares, ya que en principio un colgajo debe incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes.

III. CLASIFICACIÓN DE LOS COLGAJOS

1. Según su vascularización a Aleatoria o random: las perforantes caen al azar en la base anatómica del colgajo. Su irrigación depende del plexo subdérmico. Ej. Limberg, crossfinfer etc.

b Axial: la irrigación cutánea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el celular subcutáneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en un septo, por ejemplo, la radial.

2. Según su movimiento

– LOCALES (zona dadora adyacente al defecto):

a Avance o Deslizamiento: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto pivote (VY, YV, mono y bipediculado).

b Con Pivotes:

• Rotación: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente (semicircular).

Colgajo de Rotación semicircular.

Nota: -El colgajo se levanta del borde de un defecto triangular (debe corresponder al 100% del borde).

La circunferencia del colgajo debe ser 5-8 veces el ancho del defecto para que permita un cierre primario.

NOTA:

– Transposición: Cuando al movilizar lateralmente el colgajo para cubrir el defecto adyacentepasa o salta una porcion de tejido sano  (rectangular, bilobulado, Limberg y su variante Dufourmentel etc.).

Colgajo de Rotación de Limberg o Romboidal (1946)

Colgajo de Difourmentel, variación del colgajo de Limberg

Z-plastia: Es un ingenioso colgajo de doble transposición de dos colgajos triangulares. El nombre se debe a que su diseño se hace en forma de Z, una rama central con dos brazos laterales del mismo tamaño con una inclinación de 60 Grados.

Esto permite:

1. Aumentar la longitud en dirección a la rama central de la Z diseñada (75%)
2. Cambio de dirección de la rama central (rota 90 Grados)

Muy utilizados en cicatrices retractiles.

 

– Interpolación / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano pero no adyacente, quedando su pedículo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler).
– DISTANTES

(zona dadora alejada del defecto):

1.  Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse y requieren un segundo tiempo después de 2-3 semanas para dividir el colgajo y reposicionarlo, ejemplo: Colgajo inguinal, Cross leg, Cross arm, Cross finger, colgajo abdominal, colgajo submamario etc.

1.  Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo

en forma de tubo que llega a la ZR después de varios avances en etapas.

1.  Libres o Microquirúrgicos: Su nexo vascular (pedículo) es  interrumpido en la zona dadora y luego restituido con los vasos receptores de la zona receptora.
2. Según su composición

– Colgajos simples (constituidos por sólo un tipo de tejido)

a Colgajo cutáneo

b Colgajo fascial

c Colgajo muscular

– Colgajos compuestos (constituidos por 2 o más tejidos diferentes)

a Colgajo musculocutáneo

b Colgajo fasciocutáneo

c Colgajo osteomiocutáneo

– Colgajos especializados: tienen nervios, músculos funcionales, tendones, hueso,

etc., para áreas con requerimientos individuales.

– Cualquier tipo, número y combinación de tejidos.

– La complejidad de la lesión, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de la

ZD y los factores del paciente, van a determinar qué colgajo utilizar.

1. COLGAJOS AXIALES

1.  La irrigación cutánea es por una arteria que corre paralela a la piel en el celular subcutáneo: arteria cutánea directa.

2.Estas arterias son muy escasas en el organismo.

3. Estos colgajos son cutáneos y no incluyen fascia.
4. La porción distal de estos colgajos tiene un patrón aleatorio con una relación largo: ancho igual a 1:1.

Tema I: B. Injertos Temporales

La solución final de las quemaduras se obtiene mediante el cierre definitivo con autoinjertos (injerto autólogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este cierre definitivo de forma inmediata y hay que preparar el lecho receptor, para tal fin contamos con coberturas temporales como materiales sintéticos, biológicos o mixtos.

¿Por que usamos las coberturas temporales?

• Estimula la vascularización (angiogénesis)
• Estimula la aparición del tejido de granulación.
• Estimula la desbridación autolítica
• Evitan pérdidas de calor, agua, proteínas y glóbulos rojos
• Mantiene Humedad estimulando la cicatrización en medio húmedo (mas rápida).
• No poseen toxinas ni propiedades antimicrobianas

Los apósitos temporales incluyen:

• Homoinjertos (piel de cadáver),
• Heteroinjertos (piel porcina, piel de rana, piel de tilapia).
• Membrana amniótica

Particularmente, no recomiendo adaptaciones folclóricas de diferentes tipos de materiales para intentar «Cerrar» heridas quemaduras.

Homoinjertos (Aloinjertos), Piel de Cadáver.

El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la «Regla de Oro» para la cobertura temporal de una herida por quemadura. En el Perú, debido a la falta de una ley de donaciones de órganos y de bancos de tejidos, es imposible procesar piel de cadáver. La piel humana fresca para injertos alógenos, puede ser obtenida de cadáver con no más de 18 horas postmortem.

Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida. Las células de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el aloinjerto cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados. La inmunodepresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre temporal prolongado de la herida, en espera del autoinjerto permanente.

La piel de cadáver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobrevivencia en banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeración constante, aún durante su transporte. Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada por congelación (nitrógeno líquido) o liofilización, estos procesos reducen la viabilidad de los queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de protección. El aloinjerto de piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del injerto sea anticipada.

Indicaciones

Cobertura temporal de una herida por quemadura de III grado debridada (limpia) o en granulación previa al autoinjerto, esta debe ser cambiada cada
2 – 3 semanas.
-Cobertura protectora temporal de quemadura de 2° grado superficial para promover reepitelización,

Hetroinjertos (Xenoinjerto)

Durante el siglo XIX empezaron a cobrar revelancia los transplantes de órganos, o de parte de ellos, siendo el número éxitos superados con creces por los fracasos. Los injertos de piel parecían responder a las expectativas, llegándose a utilizarse para los casos de úlceras, heridas o quemaduras, injertos de piel de perros, gatos y cobayas, mucosas de buey, rana e incluso mejilla de conejo.
En el caso del xenoinjertos la gran dificultad para el desarrollo de modelos experimentales ha sido escoger el más adecuado para este fin. Tras descartar el empleo de primates superiores por cuestiones éticas, ecológicas, económicas o incluso morales (significaría el sacrificio de un animal protegido por la ley considerado primo hermano del ser humano). luego de descartarse el uso de pieles de perros y gatos por considerarse mascotas se optó por la piel de cerdo.

Piel de cerdo

Los cerdos son animales domesticados desde hace siglos, su carne ha sido tradicionalmente consumida y manipulada y, excepto para los creyentes musulmanes y judíos, generalmente apreciada por distintas culturas. Por lo demás, se trata de animales con órganos de tamaño similar a los humanos, con un nivel de respuesta fisiológica equivalente y que se reproducen adecuadamente en cautividad en tiempos cortos y camadas grandes.

Por otra parte, del cerdo son conocidas también diversas aplicaciones médicas, las más reconocidas son el uso de válvulas cardíacas para su implantación en humanos (hoy sustituidas mayoritariamente por válvulas humanas) o uso de insulina porcina para diabéticos insulino-dependientes (hoy desplazada por el empleo de insulina humana obtenida por métodos genéticos). Así mismo, se ha empleado piel de cerdo en casos de quemaduras graves usado como injerto temporal.

No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad que la piel de cadáver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos, sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clásico. Los xenoinjertos, tampoco ofrecen el mismo tipo de protección contra infecciones que el aloinjerto. Para aumentar el potencial bacteriostático, los xenoinjertos son embebidos en antimicrobianos.

Indicaciones

-Cobertura temporal de una herida por quemadura de III grado debridada (limpia) o en granulación previa al autoinjerto, esta debe ser cambiada cada
3 – 7 días para evitar infecciones.

-Cobertura protectora temporal de quemadura de 2° grado superficial para promover reepitelización,

Nota. La piel porcina no debe ser colocada sobre superficies necróticas o densamente contaminadas.

Heteroinjerto fresco, tomada directamente del cerdo.

Piel de Cerdo Liofilizada – Banco de tejidos del Instituto de Salud del Niño – Lima

Piel de cerdo liofilizada luego de ser hidratada y aplicada en quemaduras de III Grado debridadas.

Piel de Tilapia

Desde el 2015 un grupo de científicos del Núcleo de Investigación y desarrollo (Brasil) están utilizando la piel de tilapia como cobertura temporal en quemaduras de segundo y tercer grado, siendo la primera vez que se usa piel de un animal acuático para este tipo de procesos médicos. Previamente se prepara la piel retirando las escamas, tejido muscular, toxinas y el olor. Se presenta en tiras de 10×20 cms. y se almacenan en bancos de refrigeración de 2-4 C donde pueden pasar años.

La piel es flexible y de buena adherencia que permite moldearse bien, manteniendo así una buena humedad acelerando así la cicatrización. Tiene todas las ventajas del injerto temporal además de tener menos riesgo de transmitir infecciones como los animales terrestres.

Membrana amniótica

Esta cobertura biológica es abundante en las maternidades y sobretodo es barata. Promueven la angiogénesis y la densidad capilar mejorando la vascularización de la herida cubierta. Una de sus limitaciones es su gran friabilidad (fragilidad) por lo que necesita ser cubierta con apósitos oclusivos. Además su licuefacción prodría promover infecciones por crecimiento bacteriano.

Nota: En su obtención hay que prevenir enfermedades serotransmisibles virales, tales como hepatitis y HIV.